“操作员失误（Operator error）”是制造业里代价最高的一个结论，也是最常见的一个结论。之所以代价高，是因为它看起来像是问题已经解决了，但真正的原因却丝毫没有被触及。几十年前，戴明（Deming）就给出了一个数据：工厂现场（Factory floor）94%的问题来自系统（System），只有6%来自个人（Person）。这些年来，这个比例不断被验证、被质疑、被修正，但最终得出的结论始终大致相同。再看看如今大多数工厂的根本原因分析（RCA，Root Cause Analysis）是怎么收尾的。绝大多数最终都归咎于某个人。重新培训操作员。辅导技术员。更新标准作业程序（SOP，Standard Operating Procedure），再要求员工签字确认。戴明提出的94/6规律，几乎会在事故发生的那一刻，被彻底颠倒过来。这并不是因为调查人员懒。而是因为，把问题归结到某个人身上，会让所有人都觉得事情已经“有了交代”。有名字。有整改措施。有签字记录。会议可以结束，大家可以继续干活。可如果真正追查到系统层面，就意味着打开了一扇门，而会议室里往往没有人有权限跨过去。于是，调查就停在了最后一个接触这道工序的人身上。然后，表格里写着：“根本原因”。整改措施（Countermeasure）永远跟着诊断结果走。看一份RCA最终得出的结论，你几乎就能猜到后面的整改措施是什么。重新培训。增加一次审核（Audit）。在本来就没人有时间执行的一堆审核里，再塞进去一次。或者，在门口贴一张提醒海报。这些措施，没有一项真正改变了导致错误发生的流程（Process）。它们只是把计数器清零，让同样的问题下个月换个名字再次出现。所以下次，当一份RCA摆到你桌上的时候，不要先看“原因”。先看“整改措施”。如果整改措施只是培训、审核，或者一句提醒，那就说明这次调查结束得太早了。它只是找到了离故障最近的人，然后把这个人定义成了“原因”。这不是操作员粗心。而是一个从设计上就不断制造同样失败的系统。糟糕的流程（Process），每一次都会战胜优秀的人。#制造业#精益生产#质量管理#根本原因分析#RCA#持续改进#流程优化#系统思维#工厂管理#质量改进
发布于 中国香港
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