意外受伤造成下巴击穿、牙龈断裂，为什么只赔下巴救治，不赔牙齿治疗费？

牙齿对于我们每个人的重要性不用多说，可想要呵护好牙齿，这花费啊还真不少！

牙齿治疗、整形美容等费用的索赔，在保险理赔实务当中一直是纠纷不断。今天，涛哥哥就借着一篇关于“整牙费用”的理赔案例，深度揭秘保险为什么就是不赔看牙费用背后的原因。

2018年国庆，赵女士在水上乐园游玩时突发意外，造成下巴被击穿、牙龈断裂。事故发生后，被送往医院进行了下巴救治处理，而牙部是分14天次在医院医治的，共花费23780.6元。

（图片来源：pixabay）

治疗完后，旅行社与赵女士协商签订了赔偿协议，一次性赔偿29900元（包括医疗费、误工费、陪侍费、营养费、伙食补助费、交通费、精神损害赔偿金、后期治疗费）。

因为旅行社在保险公司投保了一份风景区责任险，保额20万元，因此旅行社找保险公司进行了理赔。

但保险公司以赵女士治疗牙齿所花费的2万余元属于整牙费用，属于本次事故的间接损失，且赵女士在事故发生后并未住院，其伤情也并未构成伤残，因此赵女士的误工费、营养费也不予以赔偿，仅向旅行社赔偿了下巴救治的费用。

法院认为，本案的争议点为保险公司应否赔偿赵女士的整牙损失。

赵女士在水上乐园游玩时受伤，旅行社投保了有风景区责任保险，故保险公司应在保险责任范围内承担保险责任。

依据医院的诊断证明及医嘱可知，赵女士因牙齿冠根断裂，建议正畸治疗后再行修复，故赵女士牙齿整形系遵循医嘱为修复牙齿折断部分所进行的必要治疗，因此，保险公司关于赵女士整牙费用是间接损失的主张本院不予支持。

赵女士在治疗过程中虽未住院，但因其先后分14次去医院诊治，误工费、交通费为治疗过程中实际发生的费用，法院酌定210元的营养费、450元的交通费并无不妥。

（图片来源：pixabay）

最终，法院依法判决保险公司支付赵女士：

①医疗费23780.6元，有医院的票据和门诊病历为证，予以支持。

②误工费、营养费、伙食补助费、交通费予以支持等各项赔偿2648元（本文省略计算过程）。

③护理费、精神损害抚慰金、后期治疗费不予支持。

1. 企业购买责任险，在保险事故发生后，通常会选择3种方式处理三者赔偿事宜：

• 先行赔付三者，同时拿到相关资料再向保险公司理赔；

• 出险后及时报案，在报案后要求保险公司派理赔人员前往共同处理，按照保险范围与三者协谈，当场签署对三者的赔偿协议；

• 让三者诉讼，向法院请求保险公司为第二被告。

从规避自身经济损失的角度来讲，第1种方式无疑是风险最高的，因为责任险当中，条款一般会载明“依法赔偿”，一般是依据众多法律法规来详细计算的，除非企业处理纠纷的经办人对此熟练掌握，否则可能会造成赔偿三者的金额远远大于保险公司赔付的金额。

其次，无法规避三者的道德风险，比如住院医疗费用先行垫付后，三者却自行出院结算医疗费并拿走发票。

再比如，三者即使在提供收条、签署赔偿协议后，也有可能对提供收入证明等拒不配合。

另外，对于保险责任、责任比例等诸多因素的判断也很难做到精确估计，这样的话就会造成本案例中的情形，明明赔了三者近3万元，却只得到保险公司几千块钱的理赔款，就会产生买了保险也没用的感觉。

（图片来源：pixabay）

而第3种方式，对于三者来说，太冷血了，毕竟三者发生的事故，都是大家不愿意看到的，三者也是自己的客户，从经营者的角度来看，不到那种矛盾不可调和的关头，建议还是不要让顾客寒了心。对企业的口碑也会产生极大的影响，甚至是舆论风险、公关危机。

那么，第2种方式无疑对自身、三者和保险公司来说，都是最稳妥的方式。

2. 关于牙齿治疗费用争议的一些看法

本案当中，保险公司拒绝赔偿“整牙费用”的情形，不仅在责任险中出现，在绝大多数的人身险中，也会出现。

（图片来源：pixabay）

不同的是，人身保险，特别是人身意外险当中，会将此情形单独列入责任免除，大意是：

而责任险的保险条款当中如果没有这一条明确的免责条款，也只能按照本案当中的“间接损失”来拒赔了。

保险公司为什么不愿意承担牙齿治疗的费用呢？说来也是保险公司的痛点和无奈之举。

一方面，在我国，口腔医学技术发展迅速，但牙齿整形、种植牙、烤瓷牙等治疗费用昂贵也是目前现状，且各类材料的价格也是差异巨大。

另一方面，导致上述治疗的产生原因也分为意外伤害及口腔疾病两种情况，保险公司在处理理赔时很难区分，并且存在一定道德风险，比如本身就有牙齿整形、种植牙、烤瓷牙的打算，谎称意外伤害所致，通过保险来报销昂贵的医疗费用的情况。

基于上述情况，保险公司通常直接把这类医疗费用列入责任免除条款中，即使没列在免责条款中的，理赔时也会以“间接损失”、“非合理且必要的医疗费”等理由来拒绝或减少赔偿这部分费用。

另外一个常出现在责任免除项目里的是美容、修复、整形费用，原因也是与之类似。

（图片来源：pixabay）

但是，从另一个角度来讲，无论是牙齿整形，还是面部损伤后的美容修复，如果确实是意外伤害事故导致的，其费用的产生又是否是合理的呢？

保险公司常主张的是仅赔偿“合理且必要的费用”这样的说法，但是，人的身体是无价的，如发生牙齿、面部严重损伤后，造成了牙齿断裂、面部瘢痕的后果，即使在不影响功能的情况下，清创缝合、换药、镇痛等保险公司认可的基础治疗项目也是无法最大限度将身体还原到受伤前的状态的，那么这时后续产生的一系列美容、修复、整形等费用，又是否是合理和必要的呢？

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