为什么中医治病强调“先别阴阳”？

为什么中医治病强调“先别阴阳”？《黄帝内经》曰：善诊者，察色按脉，先别阴阳。医圣张仲景认为：“医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。”张景岳说：凡诊病施治，必须先审阴阳，明此者，万病皆指掌矣！在《伤寒论》中十分重要的一句话：“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”阴阳盛衰在《伤寒论》和《金匮要略》中屡次出现，可见它在仲景医学体系中的重要地位。 张仲景的脉法是以阴阳为辨脉总纲，仲景脉法里面的阴阳内涵很丰富，包括从脉象分阴阳、从诊脉部位分阴阳、从气血营卫分阴阳、从浮沉分阴阳等。 一从脉象分阴阳。仲景书正文第一句就是讲以脉象分阴阳。《伤寒论·辨脉法》第一句：“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”按照这样区分阴阳，阳盛的脉诊表现就是脉更加的大、浮、数、动、滑，还算顺畅。阴盛的脉诊表现呢？就应该是沉、涩、弱、弦、微更加“盛”？这于理不通。另外，阳虚用这样的脉象界定，也没有道理，因此，绝不是按照脉象分的阴阳，更无法据此判断阴阳的盛衰。 二从诊脉部位分阴阳。这个方法初看起来是最简单直接的。《伤寒论·辨脉法》中曰：“阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。”这里明确提示是讲“阴脉”“阳脉”，这不就是脉分阴阳吗！此外还讲“阴脉不足”“阳脉不足”，岂不就是在讲阴阳盛衰的脉？加之原文明确提示，寸口脉微就是阳不足，尺脉弱就是阴不足，非常明确地告诉我们，就是以尺寸脉分阴阳，寸脉候阳，尺脉候阴。这就是以寸口脉的尺寸分阴阳。此外，《伤寒论》第12条，讲桂枝汤的脉是“阳浮而阴弱”，这里也是脉以尺寸分阴阳。 按照脉以尺寸分阴阳的方向，阳盛阴虚，就是寸脉实大而尺脉虚小，如此不能发汗，需用下法。《伤寒论》第94条也提示：“但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微者，下之而解。”这看起来是一个统一的思想。但是与具体方证比对就出现了问题，这不符合仲景书中桂枝汤证的脉。桂枝汤证的脉是“阳浮而阴弱”，既然是阳脉浮，那么肯定不是以浮沉分阴阳了，否则怎么会出现阳浮呢？这里就是以尺寸分阴阳。桂枝汤证的“阳浮而阴弱”脉，就是寸脉显著而尺脉弱，这不就是阳盛阴虚吗？“阳盛阴虚，汗之则死”，但桂枝汤属于汗法，这明显提示这个认识方向的错误。 创制“病机脉证图”指导经方临床实战—— 同样按照这个方向，阳虚阴盛，就是寸脉虚小而尺脉实大，如此不能用下法，需用汗法。这样的脉临床相对要少，但也是有的。这类脉象大多见于这些情况，比如下焦水饮、下焦血瘀等下焦的实证。比如大黄牡丹汤证，就是尺脉实大而寸脉相对虚小，但实际应用的都是下法！也就是说，这个方向与临床实际有诸多的严重不符。带着对尺寸分阴阳这个方向的诸多困惑，笔者仍旧在临床中体会和感受，发现其确实难以在临床中指导方向。 三从浮沉分阴阳。从浮沉分阴阳，既是仲景书中的方法，也是《难经》中的方法之一。如此分阴阳，则浮为阳，沉为阴，浮主表，当用汗法，沉主里，当用下法，与“阴阳盛衰诊断大法”中的阳盛用“下法”阴盛用“汗法”完全相反。 仲景书中难明方向，唯有从其他中医经典中寻找。《素问·阴阳别论》曰：“所谓阴阳者，去者为阴，至者为阳。”就是以脉动之去来分阴阳。来盛为阳盛，符合用下法，去盛为阴盛，符合用汗法。来虚用温阳升法，去虚用养阴降法也是符合的。笔者也对这个方向进行了大量的临床验证，这其中有一个最大的问题，就是除非有比较突出的盛衰表现，否则实际上相对难以体会，难以体会的方法就很难复制和传承。因此，这个方法可以参考，但难以作为最直接、快捷的方法。